2025.02.07今天是我写日记的2327天。

女，46岁

主诉：咳嗽2年2024.02.28就诊。

现病史：2年前出现咳嗽，诊断咳嗽变异性哮喘，使用吸入剂治疗，当地治疗效果不佳，今来就诊。

刻诊：咳嗽，无痰，感觉口水粘，有哮鸣音，遇刺激性气味发作，遇冷发作，咳嗽时气喘，夜间咽痒、耳痒，无胸闷，疲劳乏力，脚肿，纳可，大便不规律，小便正常。

舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。

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处方：射干15g，麻黄10g，紫菀15g，款冬花15g，细辛9g，五味子10g，姜半夏20g，炒莱菔子15g，炒芥子10g，紫苏子10g，蝉蜕6g，炒僵蚕6g，炒牛蒡子15g，西青果10g，防风10g，中药5剂，日一剂，水煎服。

2024.03.04

刻诊：咳嗽明显好转，咽痒减轻，无痰，无哮鸣音，口水不粘，咳嗽时气喘，夜间耳痒，无胸闷，疲劳乏力，脚肿减轻，纳可，大便不规律，小便正常。

舌淡暗，苔白腻浊，脉弦滑。

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处方：射干15g，麻黄10g，紫菀15g，款冬花15g，细辛9g，五味子10g，姜半夏20g，炒莱菔子15g，炒芥子10g，紫苏子10g，蝉蜕6g，炒僵蚕6g，炒牛蒡子15g，西青果10g，防风10g，瓜蒌子15g，茯苓30g，白术20g：中药5剂，日一剂，水煎服。

2024.03.11

刻诊：咳嗽气喘较前好转，服中药后不用吸入剂，无咽痒，无痰，口水粘，无哮鸣音，后背怕冷，口苦，耳朵不痒，无胸闷，疲劳乏力减轻，脚肿减轻，轻微脚肿，纳可，大便黏、稀，小便正常，睡眠可，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。

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处方：射干15g，麻黄10g，紫菀15g，款冬花15g，细辛9g，五味子10g，姜半夏20g，炒莱菔子15g，炒芥子10g，紫苏子10g，蝉蜕6g，炒僵蚕6g，瓜蒌子15g，茯苓30g，白术20g，白芍20g，炙甘草10g，薏苡仁30g：中药5剂，日一剂，水煎服，1剂服2天。

2024.03.28

刻诊：5天前因呕吐，在当地诊所输液、服药之后呕吐好转，之后咳嗽气喘反复，咽痒，有少量黄痰，夜间有轻微哮鸣音，无鼻塞流涕，无咽痛，无发热，无胸闷，怕冷，手脚凉，后背出汗，口苦，口水粘，胃胀，纳可，疲劳乏力，轻微手脚肿、眼皮肿，大便稀、量少，小便正常，难入睡，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。

处方：射干 15g,蜜麻黄 10g,细辛 9g,五味子 10g,姜半夏 20g,炙甘草 10g,紫菀 15g,款冬花 15g,炒莱菔子 10g,瓜蒌子 10g,蝉蜕 6g,炒僵蚕 6g,防风 10g,薏苡仁 30g,陈皮 15g,炒牛蒡子 15g:中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮200,温服

2024.04.03

刻诊：服药后咳嗽已，无哮鸣音，咽喉少量痰，咽痒减轻，轻微脚肿，大便黏，难入睡，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。

处方：上方，加防己15g，熟地黄20g：中药5剂。

2024.04.24

刻诊：无咳嗽，无气喘，无咽痒，不需使用吸入剂，无鼻塞流涕。膝盖无力，轻微脚肿，大便黏，难入睡，舌淡，舌中裂纹，苔白腻，脉沉细。

处方：射干 15g,蜜麻黄 10g,细辛 9g,五味子 10g,姜半夏 20g,炙甘草 10g,紫菀 15g,款冬花 15g,炒莱菔子 10g,瓜蒌子 10g,蝉蜕 6g,炒僵蚕 6g,防风 10g,薏苡仁 30g,陈皮 15g,炒牛蒡子 15g,防己 15g,熟地黄 20g:中药5付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600毫升,温服

2024.06.15

刻诊：不需使用吸入剂，无咳嗽，无气喘，无哮鸣音，建议金匮肾气丸，附子理中丸交替服用。

 一、六经定位与八纲辨证

1. 初诊（2024.02.28）

六经定位：太阳（表寒）+ 太阴（痰湿内停）+ （肾阳不足，脚肿、怕冷）。  

八纲辨证：太阳为标，里虚为本。  

表证：遇冷发作、后背怕冷、脉弦滑，属太阳表寒。  

里证：咳嗽、口水黏、苔白腻、脚肿，疲劳乏力、脉沉细，属太阴痰湿。

2. 后期（2024.06.15）

六经定位：太阴（湿滞）+ 太阴阴（脾肾阳不足）。  

八纲辨证：由表入里，寒湿渐化，脾肾阳虚显露。  

二、核心经方解析

1. 射干麻黄汤（《金匮要略》）

病机：外寒束表，内饮郁肺。  

方证要点：咳嗽、气喘、喉中痰鸣（哮鸣音）、遇冷加重。  

药物解析：  

麻黄（辛温）：开表散寒，宣肺平喘（《本经》主“中风伤寒，咳逆上气”）。  

射干（苦寒）：清利咽喉，化痰散结（《本经》主“咳逆上气，喉痹咽痛”）。  

细辛（辛温）：温肺化饮，通窍止痛（《本经》主“咳逆，头痛脑动”）。  

紫菀、款冬花（辛温）：润肺化痰，止咳平喘（《本经》均主“咳逆上气”）。  

姜半夏（辛温）：燥湿化痰，降逆和胃（《本经》主“伤寒寒热，心下坚”）。  

2. 喉科六味汤（射干、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、防风、薄荷）

病机：风邪上扰咽喉，痰瘀互结。  

方证要点：咽痒、耳痒、喉中异物感（口水黏）、遇异味诱发。  

药物解析：  

蝉蜕、僵蚕（咸辛平）：祛风止痒，化痰散结（《本经》均主“小儿惊痫”，引申治风痰）。  

防风（辛温）：祛风解表，胜湿止痛（《本经》主“大风，头眩痛，恶风”）。  

牛蒡子（辛寒）：利咽透疹，解毒散结（《本经》主“风热肿毒，咽喉不利”）。  

三、方药演变与经方思维

1. 初诊（2024.02.28）

主方：射干麻黄汤 + 喉科六味汤（去薄荷）+ 三子养亲汤（莱菔子、芥子、苏子）。

思路：外散表寒（麻黄、细辛），内化痰饮（半夏、三子），兼祛风利咽（喉科六味）。  

2. 复诊（2024.03.04）

加茯苓、白术：针对太阴脾虚湿盛（脚肿、苔白腻浊），取“苓桂术甘汤”之意，健脾利水。  

3.三诊（2024.03.11）

加白芍、炙甘草、薏苡仁**：调和肝脾（芍药甘草汤），加强利湿（薏苡仁）。  

减青果、防风：表邪已退，侧重调和里证。  

4. 四诊（2024.04.03）

加防己、熟地黄：防己利水消肿（《本经》主“风寒温疟，利大小便”），熟地黄补肾填精（《本经》主“伤中，填骨髓”），针对少阴肾虚（脚肿、膝盖无力）。  

5. 终诊（2024.06.15）

转用金匮肾气丸+附子理中丸：温补脾肾阳气，巩固根本（少阴太阴合病）。  

四、《神农本草经》药物运用精髓

麻黄：开表散寒，宣通肺气，针对太阳表闭。  

射干：清利咽喉，破痰结，专治喉痹咽痛。  

细辛：温化寒饮，通彻表里，助麻黄开表，助半夏化饮。  

蝉蜕、僵蚕：虫类药祛风化痰，针对“风痰上扰”之咽痒、耳痒。  

防己：通利水道，治“风水”脚肿（《本经》主“风寒温疟，热气诸痫”）。  

五、总结

本案以“太阳-太阴”为传变主线，初起外寒内饮（射干麻黄汤证），兼风痰上扰（喉科六味汤证），后期脾肾阳虚显露（苓桂术甘、肾气丸证）。  

治疗次第：先开表化饮，继健脾利湿，终温补脾肾。

体现了经方“先表后里”“标本兼治”的思维，契合《本经》药物“祛邪-调和-补虚”的三阶段运用原则。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。

在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。

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